1. Nazwa leku*

2. Ilość opakowań*

3. Data ostatniej wizyty u ginekologa*

4. Czy choruje Pani na choroby przewlekłe lub posiada alergie/uczulenie na jakiekolwiek leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

(Obowiązkowe) Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

(Obowiązkowe)Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.*

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

E-recepta Antykoncepcja Hormonalna

59.99 zł

Pokrewne produkty

Zwolnienie L4

Dane pacjenta