Formularz Medyczny

1. Wnioskowane leki (max. 4 różne leki)*

2. Ilość opakowań*

3. Czy jesteś w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

4. Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji leczenia?*

Tak

Nie

5. Czy chorujesz na jakiekolwiek choroby przewlekłe lub alergie?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby i alergię*

6. Podaj swoją temperaturę wagę wzrost*

7. Szczegółowe dolegliwości. (m.in z jakiego powodu zażywany jest lek? Od kiedy zażywany jest lek? Stosowane obecnie leki)*

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

E-recepta Online 24h

65 zł

Pokrewne produkty

Antykoncepcja Awaryjna

Formularz Medyczny

Dane Pacjenta