Formularz Medyczny

1. Wnioskowane Leki*

2. Ilość opakowań*

3. Czy jesteś w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

4. Czy choruje Pan(i) na jakiekolwiek choroby przewlekłe (np. nadciśnienie) ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

Proszę wymienić na jakie leki*

5. Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

6. Szczegółowe dolegliwości. (m.in z jakiego powodu zażywany jest lek? Od kiedy zażywany jest lek? )*

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

E-recepta Online 24h

65 zł

Pokrewne produkty

Antykoncepcja Awaryjna

Formularz Medyczny

Dane Pacjenta