Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

NIP pracodawcy*

Opisz bardzo dokładnie i rzetelnie dolegliwości. Od kiedy występują? Jak długo?*

Data zachorowania*

Data wnioskowanego powrotu do pracy*

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę EMED CLINIC sp. z o.o. z siedzibą w Świdniku (21-045), Al. Lotników Polskich 1.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Zwolnienie L4

59.99 zł

Pokrewne produkty

7 dni w tygodniu

Dane pacjenta