Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

NIP pracodawcy*

Opisz dokładnie i rzetelnie dolegliwości.*

Data zachorowania*

Data wnioskowanego powrotu do pracy*

(Obowiązkowe) Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Polityką Prywatności i akceptuję jej treść.*

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Zwolnienie L4

99 zł

Pokrewne produkty

7 dni w tygodniu (Kopia)

Dane pacjenta