1. Który preparat antykoncepcji awaryjnej chciałabyś uzyskać?*

2. Data ostatniej miesiączki*

3. Ostatni niezabezpieczony stosunek płciowy odbył się dnia:*

4. Ostatnia wizyta u ginekologa odbyła się dnia (proszę podać datę) ?*

5. Czy choruje Pani na choroby przewlekłe lub posiada alergie na jakiekolwiek leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

6. Czy przechodziła Pani jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

7. Czy chciałabyś coś ważnego powiedzieć lekarzowi?*

Tak

Nie

Proszę wpisać poniżej *

Dane pacjenta do E-recepty

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Paragraph

Antykoncepcja Awaryjna

65 zł

Pokrewne produkty

Zwolnienie L4

Dane pacjenta do E-recepty